リフィーディング症候群の病態
リフィーディング症候群は、長期の飢餓・低栄養状態からの急速な栄養補給（特に糖質投与）により発症する代謝性合併症です。
主な特徴は以下の通りです。
- 低リン血症（ATP産生に必要なリンが急速に細胞内へ取り込まれる）
- 電解質異常（低K・低Mg）
- ビタミンB1欠乏の顕在化
これらは循環不全、呼吸不全、神経障害など多臓器障害を誘発し、重篤化すると致死的となり得ます【ASPEN 2020ガイドライン】。
歴史的事例 ― 鳥取城兵糧攻め
天正9年（1581年）、豊臣秀吉による鳥取城兵糧攻めにおいて、落城後に捕虜へ粥が振る舞われ多数が急死したとされます。
2023年に国際医学誌 Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle に報告され、この事象は日本最古のリフィーディング症候群症例と位置付けられています。
低栄養後の急速な炭水化物投与が致死的合併症を招いた可能性が高いと医学的に考察されています。
ビタミンB1（チアミン）の代謝的役割
ビタミンB1はピルビン酸デヒドロゲナーゼ複合体やα-ケトグルタル酸デヒドロゲナーゼなどの補酵素として、解糖系からTCAサイクルに至るエネルギー産生経路で必須の役割を担います。
不足状態で糖質を負荷すると：
- ピルビン酸→乳酸への変換増加 → 乳酸アシドーシス
- 中枢神経障害（ウェルニッケ脳症、コルサコフ症候群）
- 心筋エネルギー不足 → 心不全
といった臨床的問題が急速に顕在化します。
ビタミンB1投与に関する推奨
複数のガイドラインにおいて、リフィーディング症候群予防のためのビタミンB1補給が推奨されています。
- ASPEN（2020）
高リスク患者にはビタミンB1 100〜300 mg/日を栄養開始前から投与し、3〜10日間継続を推奨。 - NICE（2006）
高リスク患者では200〜300 mg/日を静注または経口投与、開始前および開始後5〜10日間継続。
さらに、マルチビタミン製剤の併用も推奨されており、特に静脈栄養開始時にはビタミンB群全体を補充することが望ましいとされています。
チアミンと心不全 ― 補充のエビデンス
ビタミンB1欠乏は古典的に**脚気心（高拍出性心不全）**の原因として知られています。近年では以下のエビデンスが報告されています。
- Shimon et al., 1995
慢性心不全患者にチアミン200 mg/日（静注）を7日間投与 → LVEFの有意な改善を確認。 - Seligmann et al., 1991
利尿薬使用中の心不全患者において、血中B1濃度低下が高頻度に認められた。 - その他小規模RCT・観察研究
BNP低下や症状改善を示す報告はあるが、大規模RCTは不足。
したがって、特に利尿薬使用中の心不全患者ではチアミン欠乏リスクが高く、補充は合理的とされます。ただし、全例への一律投与については今後の大規模研究が待たれます。
まとめ
- リフィーディング症候群は急速な糖質負荷＋ビタミンB1欠乏により重篤化する。
- B1 200〜300 mg/日を栄養開始前から3〜10日間投与することが国際ガイドラインで推奨。
- B1は心筋代謝にも必須であり、心不全患者への補充効果が複数の臨床研究で示唆されている。
- 臨床現場では、リスク層別化＋早期のビタミンB1補給が安全な栄養療法の鍵となる。
参考文献リスト
- da Silva JS, Seres DS, Sabino K, et al. ASPEN consensus recommendations for refeeding syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178–195.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline [CG32]. 2006.
- Shimon I, Almog S, Vered Z, et al. Improved left ventricular function after thiamine supplementation in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy. Am J Med Sci. 1995;309(4):190–193.
- Seligmann H, Halkin H, Rauchfleisch S, et al. Thiamine deficiency in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy: a pilot study. Am J Med. 1991;91(2):151–155.
- Onishi S, Nishizawa M, Kuwabara K, et al. Historical case of refeeding syndrome after the siege of Tottori castle in 1581. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2023;14(4):2057–2059.
- Frank LL. Thiamin in clinical practice. J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(5):503–520.
- Klein CJ. Nutrient requirements for refeeding in patients at risk for refeeding syndrome. Nutrients. 2019;11(4):918.
